Formulario de Certificación del Empleador

Para ser llenado por el empleador.

Información Sobre el Banco del Empleador

Para reportar al Medicare, indicar el número de empleados que tiene en planilla (tiempo completo o parcial): *
La ley Patient Protection and Affordability Act exige que sepamos cuánto paga el empleado para las primas de su seguro. Si cambian las cantidades indicadas abajo, se requiere que Ud. informe a Beneficios Aliancistas.

Constancia de Elegibilidad del Empleador

Favor de declarar que el 100% de los Obreros Oficiales con Credencial de su personal están inscritos en el Plan de Salud de La Alianza, exceptuando a los que tienen cobertura: bajo el plan del empleador de su cónyuge; de Medicare/Medicaid; o por el plan de un empleador bi‐vocacional: *

OJO: Esta excepción no incluye a Obreros Oficiales con Credencial que están inscritos en un programa de ministerio de costos compartidos, o en el programa de intercambio del gobierno.

Razón por Inscripción del Empleado

Razón de la Inscripción: *
 
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Autorización para Contribuciones a la CAS

Contribución Mensual - Empleador (incluido en prima mensual) *
Para 2019 el IRS permite que un individuo contribuya hasta $3,500, y una familia hasta $7,000. Estos son los límites para las contribuciones totales de empleador y empleado. Empleados de 55 años de edad o más pueden contribuir $1,000 adicionales para ponerse al día. El saldo no gastado en la cuenta del empleado pasará al siguiente año y puede acumularse de año en año.

Autorización para Contribuciones a la CAS (continuada)

Entiendo que los empleados no son elegibles para participar en una CAS si:
• Están inscritos en Medicare, Tricare, o un plan para veteranos del servicio militar
• Están inscritos para cobertura adicional que no es un Plan de Salud de Deducible Alto (PSDA)
• Están incluidos como dependientes en la declaración de impuestos de otra persona
 
Por este medio autorizo a BENEFICIOS ALIANCISTAS retirar fondos para la contribución a la CAS mencionada arriba.
 
Entiendo que las contribuciones del empleado a la CAS se incluyen en la prima del plan de salud y se cobrarán al mismo tiempo. Después que se haya hecho el cobro, los fondos de la CAS se depositarán en la cuenta del empleado a más tardar el día 10 de cada mes. Cambios en las contribuciones (incluyendo terminación de empleo) tienen que ser informados a Beneficios Aliancistas a más tardar el día 25 del mes para incluirse en el siguiente mes. Una vez coleccionados, los fondos de la CAS no pueden ser devueltos.
 
Todas las contribuciones CAS del empleador y del empleado tienen que reportarse en el formulario W-2 del empleado, Casillero 12, Código W.

Firma del Representante Autorizado del Empleador

 +
El representante del empleador que abajo firma certifica que este solicitante es un empleado pagado de la organización mencionada arriba, que trabaja 20 horas o más por semana, y que el sueldo indicado es correcto. Entendemos que, una vez aprobada, la cobertura solicitada por este empleado para el Plan de Salud se añadirá a la cuenta mensual de nuestro empleador. (El representante del empleado no puede ser el solicitante.)
Firma del Representante Autorizado del Empleador *
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