Inscripción de Empleados en el Plan de Salud

  • El empleado que se inscribe tiene que ser un empleado activo, recibiendo sueldo por 20 o más horas por semana.
  • Con excepción de cambios de dirección, todo cambio debe ser hecho dentro de 30 días después de la fecha en que califica para inscribirse. De otra manera, será sujeto a un período de espera de por lo menos sesenta días.
  • La fecha efectiva para inscripciones nuevas es el primer día del mes que sigue a la fecha de calificación. Si la fecha de calificación cae el primer día del mes, la cobertura empezará ese día.

Razón por Inscripción

Por favor seleccione su razón de inscripción: *
 
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Información General

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Selección de Beneficios

Beneficios Médicos: *
Tipo de Cobertura: *

Información sobre Dependientes (Nombres de Cónyuge y/o Hijos a ser Cubiertos)

   Hijos elegibles tienen menos de 26 años
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¿Tiene Ud. o alguno de sus dependientes (incluyendo cónyuge) cobertura con otro plan de salud o Medicare?
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