Inscripción de Empleados en el Plan de Salud

El empleado que se inscribe tiene que ser un empleado activo, recibiendo sueldo por 20 o más horas por semana.
Con excepción de cambios de dirección, todo cambio debe ser hecho dentro de 30 días después de la fecha en que califica para inscribirse. De otra manera, será sujeto a un período de espera de por lo menos sesenta días.
La fecha efectiva para inscripciones nuevas es el primer día del mes que sigue a la fecha de calificación. Si la fecha de calificación cae el primer día del mes, la cobertura empezará ese día.

Razón por Inscripción

Por favor seleccione su razón de inscripción: *

Fecha de Vigencia * +

Información General

Nombre del Empleador *

Ubicación o Código de la Iglesia

Nombre del Empleado: Apellido *

Nombre *

Inicial de Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento * +

Número Seguro Social *

Teléfono: Casa

Trabajo

Celular

Dirección de la casa *

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

Condado

Email *

Género: *

Estado civil: *

¿Es usted Ciudadano de USA, o Ciudadano del Canadá, o Residente de USA (cualquiera de ellos)? *

Selección de Beneficios

Beneficios Médicos: *

Empleado Solo

Empleado + Cónyuge

Empleado + Hijo/s

Familia

Tipo de Cobertura: *

Plan Premium PSDA de La Alianza (Médica, CAS, Recetas, Dental, Visión, $30k Seguro de Vida, Discapacidad de Largo Plazo)

Plan Standard PSDA de La Alianza (Médica, CSA, Recetas, $30k Seguro de Vida)

Información sobre Dependientes (Nombres de Cónyuge y/o Hijos a ser Cubiertos)

Hijos elegibles tienen menos de 26 años

Apellido, Nombre, Inicial 2ndo Nombre

# Seguro Social

Fecha de Nacimiento +

Género

Parentezco

Discapacitado

Apellido, Nombre, Inicial 2ndo Nombre

# Seguro Social

Fecha de Nacimiento +

Género

Parentezco

Discapacitado

Apellido, Nombre, Inicial 2ndo Nombre

# Seguro Social

Fecha de Nacimiento +

Género

Parentezco

Discapacitado

Apellido, Nombre, Inicial 2ndo Nombre

# Seguro Social

Fecha de Nacimiento +

Género

Parentezco

Discapacitado

¿Tiene Ud. o alguno de sus dependientes (incluyendo cónyuge) cobertura con otro plan de salud o Medicare?

Sí

No

Si la respuesta es Sí, indicar los detalles de la cobertura:

Beneficiario para Seguro de Vida Básico

$30 K de Seguro de Vida Básico se incluye automáticamente en su plan de salud. Indicar abajo sus beneficiarios:

Beneficiarios Primarios (Nombre/s) y Dirección

%

Seguro Social

Parentesco

Beneficiarios Primarios (Nombre/s) y Dirección

%

Seguro Social

Parentesco

Beneficiarios Primarios (Nombre/s) y Dirección

%

Seguro Social

Parentesco

Beneficiarios Segundarios (Nombre/s) y Dirección

%

Seguro Social

Parentesco

Beneficiarios Segundarios (Nombre/s) y Dirección

%

Seguro Social

Parentesco

Beneficiarios Segundarios (Nombre/s) y Dirección

%

Seguro Social

Parentesco

Seguro de Vida Voluntario

Se puede comprar seguro de vida adicional para el empleado, su cónyuge, e hijos (hasta edad de 23 años), los que están inscritos en el plan de salud. Consulte el Manual de Beneficios (pág. 11) en el website de Beneficios Aliancistas, www.alliancebenefits.org para las condiciones y tarifas.

Seguro de vida voluntario: Empleado * 🛈

Sí

No

Seguro de vida voluntario: Cónyuge * 🛈

Sí

No

Seguro de vida voluntario: Hijo/s * 🛈

Sí

No

Si la respuesta es Sí, cantidad:

Inscripción para Cuenta de Ahorros de Salud (CAS)

Una vez inscrito en el Plan, se le abrirá automáticamente una cuenta de ahorros de salud (CAS), para recibir las contribuciones de su empleador que se incluyen en la prima mensual. Usted recibirá más información sobre su cuenta cuando su inscripción haya sido procesada. Si usted desea hacer contribuciones adicionales a su CAS, favor de pedir que su empleador incluya la cantidad deseada en el Formulario de Certificación del Empleador.

Las siguientes personas no son elegibles para tener una CAS:

Personas inscritas en Medicare, Tricare, o un plan para veteranos militares
Las que tienen cobertura adicional que no es un Plan de Salud de Deducible Alto (PSDA)
Las que pueden aparecer como dependientes en la declaración de impuestos de otra persona

Para 2019 el IRS permite que un individuo contribuya hasta $3,500, y una familia hasta $7,000. Estos son los límites para las contribuciones totales de empleador y empleado. Empleados de 55 años de edad o más pueden contribuir $1,000 adicionales para ponerse al día. El saldo no gastado en la cuenta del empleado pasará al siguiente año y puede acumularse de año en año.

He leído la sección arriba sobre Autorización para tener una CAS, y acepto que es mi responsabilidad cumplir con las reglas del IRS sobre las CAS. Beneficios Aliancistas no será responsable si un empleado no elegible participa en una CAS. Se debe avisar a Beneficios Aliancistas si un empleado no es elegible. El empleado puede ser sancionado con multas si sobrepasa los límites anuales para contribuciones.

Firma Requerida

Nombre impreso del Empleado: *

Fecha: * +

Con mi firma autorizo que yo reciba cobertura bajo las condiciones del plan que escogí. *

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