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1) Agent Information - Información del Agente

Is it a referral application? - ¿es una aplicación por referido? *

Yes (Si)

Name of the agent who made the sale, necessary to contact your client. - Nombre del agente que realizó la venta, necesario para contactar a su cliente. *

Email of the Agent who made the sale. - Email del Agente que hizo la venta. *

Phone Number (only numbers) of the Agent who made the sale. - Numero de Telefono (solo numeros) del Agente que hizo la venta. *

Does the Agent who made the sale only speak Spanish? - ¿El Agente que hizo la venta solo habla Español? *

Yes (Si)

Marketplace Agent Name - Nombre del Agente en Marketplace *

Marketplace Agent Email Address - Email del Agente en Marketplace *

Marketplace Agent's NPN - NPN del Agente en Marketplace *

Marketplace Agent Phone Number (only numbers) - Numero de Telefono del Agente en Marketplace (solo numeros)? *

Broker Manager *

Maleydis Velasquez

Does the Marketplace Agent only speak Spanish? - ¿El Agente en Marketplace solo habla Español? *

Yes (Si)

2) Member Information - Información del Miembro

Line of Business - Linea de Negocios *

IFP (ACA Members)

Member Name as shown on Policy - Nombre del miembro como es mostrado en la Póliza *

Birthdate - Fecha de Nacimiento * +

If more than one member, list additional names- Si hay más de un miembro, listar los nombres adicionales (ex. Juan Perez, Maria Perez, etc)

Member ID (Primary Subscriber) (Starts with 100 and has 9 digits) - Número de identificación del Miembro (Suscriptor Principal) (Empieza con 100 y tiene 9 digitos) *

Member ID Lookup - Buscador de ID del Miembro

Member Phone Number (only numbers) - Número Telefónico del Miembro (solo numeros) *

Member Residence State - Estado de Residencia del Miembro *

Does the Member only speak Spanish? - ¿El Miembro solo habla Español? *

Yes (Si)

3) Unauthorized Agent Information - Información del Agente No Autorizado

Unauthorized Agent Name - Nombre del Agente No Autorizado

Unauthorized Agent NPN - NPN del Agente No Autorizado

The agent's NPN is required, if you don't know, click to search - El NPN del agente es requerido, si no lo sabes haz clic para buscarlo.

Unauthorized Agent Email - Email del Agente No Autorizado

Unauthorized Agent Phone Number (only numbers) - Número Telefónico del Agente No Autorizado (solo números)

4) Details of Fraudulent Activity - Detalles de la Actividad Fraudulenta

Agent Details of Fraudulent Activity (please explain) - Detalles del Agente de la Actividad Fraudulenta (explicar por favor) *

MEMBER STATEMENT OF FRAUDULENT ACTIVITY: Have member explain what happened. Who they want as their agent of record? - DECLARACIÓN DEL MIEMBRO DE LA ACTIVIDAD FRAUDULENTA: Haz que el miembro explique que paso. ¿A quien ellos desean como agente registrado? NOTA IMPORTANTE: Si su miembro le da esta declaración en español es requerido traducirla al inglés usando "Google Translate". Haga clic en el enlace indicado abajo para traducir, copia la traducción al inglés y la colocas en el espacio a continuación. *

Google Translate

Upload any documentation - Cargar cualquier documentación

Agent will be contacted by Bright Health. Please DO NOT reach out to SUNSHINE or BRIGHT - wait to be contacted.

Bright Health se comunicará con el agente. NO se comunique con SUNSHINE o BRIGHT, espere a que lo contacten.