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Encuesta de Pre-Examen - PrimaryOne
Escriba aquí el identificador único de la etiqueta (cuatro dígitos)
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I. Información Demográfica
Nombre:
*
Apellido:
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Fecha:
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+
Dirección Calle:
*
Apartamento/Unidad#:
Ciudad:
*
Estado
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Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
District of Columbia
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Código Postal
Teléfono
*
Correo electrónico:
Raza:
*
Indio Americano/ Nativo de Alaska
Asiático
Negro/ Afroamericano
Nativo de Hawái/ Otro Isla del Pacifi co
Blanco
Prefi ero no contestar
Otro
Otro
Fecha de Nacimiento
*
+
Etnicidad:
*
Hispano o Latino
No Hispano o Latino
Prefi ero no contestar
Género:
*
Femenino
Masculino
Otro (especifi que)
Otro (especifi que)
¿Se considera usted?
*
Heterosexual o hétero
Homosexual
Bisexual
Prefi ero no contestar
Lenguaje primario:
*
Inglés
Español
Otra (especifi que)
Otra (especifi que)
Información acerca de su Seguro Médico:
Nombre de su Proveedor Médico Primario
Número telefónico de su Proveedor Médico Primario:
¿Cuántas personas viven en su casa?